Alessandro Marcus da Silva Gonçalves 1
Marina Stefania Mendes Pereira Garcia 2
Rosa Maria Ferreiro Pinto 3
Resumo
Os planos de saúde realizam a prestação do direito a saúde contemplado na Constituição Federal por via privada. Ou seja, as pessoas que optam por não utilizar o Sistema Único de Saúde, recorrem ao atendimento de saúde particular ou por meio de plano de saúde. Nesse vértice, faz-se importante compreender de que forma se dá a regulação desses planos por meio do Estado. No presente artigo, foram estudados os aspectos gerais a respeito do plano de saúde e o porquê de o mesmo ser regulado pelo Estado, visto sua natureza eminentemente privada. É importante compreender o sistema de saúde, e a sua ausência de discricionariedade na prestação da saúde, devido a intervenção reguladora do Estado. O objetivo principal é realmente compreender o funcionamento dos planos de saúde e a sua regulação. Tal pesquisa foi realizada em livros, mas sobretudo em artigos científicos em meio eletrônico, bem como em materiais digitais diversos disponibilizados pela internet. O trabalho aborda como tema principal a regulação dos planos de saúde.
Introdução
O sistema de saúde brasileiro é composto por dois subsistemas: o público e o suplementar. O sistema público engloba o SUS nas (distintas esferas de poder), entidades filantrópicas e entidades privadas credenciadas ao SUS; e o sistema privado que envolve as entidades privadas produtoras de serviços de saúde. No sistema privado há o atendimento da população em hospitais e clínicas de forma particular ou através dos planos de saúde.
Esses planos de saúde, por prestarem um serviço essencial que se estabelece como direito fundamental, não podem atuar de forma discricionária. Por essa razão, há matéria pertinente à regulação dos planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Tem como objetivo principal a promoção da defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Como destaque temos a importância da regulação realizada pela ANS.
Nesse sentido, o objetivo do presente artigo é justamente compreender como se dá essa regulação por parte do Estado abordar com mais precisão os motivos da necessidade dessa regulação.
O presente artigo se divide em duas sessões, na primeira há uma breve discussão a respeito dos planos de saúde, de forma geral. Na segunda sessão será tratado especificamente sobre a regulação dos planos de saúde pelo Estado.
A justificativa para a abordagem do tema é a necessidade de aprofundamento teórico sobre essa regulação, parte da população brasileira não tem conhecimento que o Estado regula os planos de saúde. Essa informação precisa ser abordada de forma didática e difundida socialmente.
Aspectos Gerais Sobre o Plano de Saúde
A Constituição Federal brasileira expressa em seu artigo 196 que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado”, assegurando ao cidadão o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Assim, a saúde pode ser prestada por meio do SUS e por meio de plano de saúde.
Estipula a Lei nº 9.656/98 que a operadora de planos de assistência à saúde é a pessoa jurídica, jamais física, constituída sob a modalidade de sociedade empresária, cooperativa, administradora ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano de saúde privado de saúde.
Uma vez que se trata de um contrato de consumo, verifica-se que a prestação de serviços de assistência à saúde é oferecida, no mercado, aos consumidores, por meio de um contrato de adesão. Esse contrato é padronizado, e todas as cláusulas são preestabelecidas pelo fornecedor do plano.
Os planos de saúde se referem, portanto, à saúde suplementar. A respeito desse mercado, merece destaque o seguinte entendimento:
Entende-se como mercado de saúde suplementar o ambiente e as situações em que acontecem as relações de negociação, prestação e pagamento dos serviços de saúde, assim denominado em razão das transações comerciais de compra e venda de materiais, medicamentos, equipamentos, serviços e planos de saúde, cujos atores são prestadores de serviços assistenciais de saúde, fornecedores de materiais médico-hospitalares e medicamentos e operadoras e usuários de planos de saúde. (SOARES, 2010, p. 453)
O conceito de plano de saúde está previsto no artigo 1º da Lei 9.656/1998, sendo que a sua transcrição se faz necessária como forma de exposição técnica do tema:
Plano Privado de Assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente, escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. (BRASIL, 1988)
Observa-se que a definição legal de plano de saúde se refere a um serviço que garante a oferta de cobertura de custos relativos à saúde, às pessoas que se filiam a esses planos, através do pagamento mensal de uma prestação. É importante destacar que esses valores são previamente acordados e constantes em contrato.
A finalidade desse tipo de contrato é a assistência à saúde, o prazo é indeterminado, ou até que o contrato seja reincidido. O atendimento é realizado em hospitais privados por profissionais da saúde que podem ser escolhidos pelo contratante do plano de saúde.
O serviço médico-assistencial prestado pela área privada possui extrema relevância social, tendo em vista que, para a concreção do princípio da dignidade humana, previsto no artigo 1.º, III, da Constituição Federal, faz-se necessário estabelecer garantias mínimas de saúde ao indivíduo.
Geralmente, o plano de saúde é contratado por um período de 12 meses e após esgotado esse período, ele é renovado, mediante a continuação do pagamento das prestações acordadas em contrato. Além disso, esses contratos são aleatórios, porque dependente de um evento futuro e incerto. O consumidor paga para ter a cobertura contratada, se precisar utilizar, existindo a possibilidade de nem mesmo precisar utilizar.
É uma obrigação de resultado, porque se espera do prestador uma prestação de serviços precisa, com a devida qualidade.
O contrato de adesão é a forma utilizada pelos planos de saúde de massa para consolidar os instrumentos jurídicos pré-redigidos, regulado pelo artigo 54 do CDC, que visa atingir um número indeterminado de futuras relações contratuais. Este se renova anualmente e de forma automática, devendo ser fixado com a finalidade de atender a regulação atinente a cada novo período.
O contrato de plano de saúde constitui-se no serviço prestado por uma cooperativa ou associação médica com a finalidade de assegurar assistência médica, hospitalar e ambulatorial pela rede própria ou credenciada, mediante o pagamento do prêmio. Os planos de saúde também possuem natureza securitária, perdurando em seu conceito os três pilares estruturantes do seguro (risco, prêmio e evento indenizável).
Milhões de brasileiros firmam contratos privados de prestação de serviços de assistência à saúde com operadoras de planos de saúde tendo como causa a precariedade notória da assistência pública no Brasil prestada através do Sistema Único de Saúde – SUS. Ainda, alguns empregadores oferecem no contrato de trabalho, a cobertura de um plano de saúde para o empregado, e em alguns casos, para os seus dependentes.
Para Marilise Baú são os contratos de planos de saúde:
[…] revestidos de características especiais que envolvem um feixe de relações, com prestação de serviços contínuos, massificados, prestados por pequeno grupo de empresas, no geral, com a utilização de terceiros para a realização do verdadeiro objetivo contratual, ou seja, a prestação direta do serviço ao consumidor. Para a realização de tal desiderato, ocorre uma cadeia invisível de fornecedores direitos e indiretos, isto é, médicos, paramédicos, prepostos dos hospitais, laboratórios etc. (BAÚ, 2001, p. 48)
Ainda sobre a conceituação dos contratos de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça – STJ definiu:
O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas. (Excertos do AgRg no REsp 707.286/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 18/12/2009)
Da Regulação dos Planos de Saúde
De acordo com o livro Regulação em Saúde (2007), esta é realizada através de intervenção do Estado, por meio de regras, leis e normas, no mercado de prestação de serviços de saúde ou no sistema de saúde.
Diz respeito a uma variedade de mecanismos, além de incentivos positivos e negativos. Essa função de regulação pode se exteriorizar de diversas formas, como a definição de arcabouço legal, a regulação da competitividade, os parâmetros mínimos e de excelência e, em particular, as várias formas de incentivo financeiro.
O marco regulatório do país para as operadoras de planos de saúde é a Lei n.º 9.656/98, a chamada Lei dos Planos de Saúde, que em seu art. 1.º determina a submissão das empresas que operam planos de assistência à saúde (também conhecidos na doutrina como planos de assistência médico-hospitalar) às disposições estabelecidas em seu texto, definindo o seu campo de abrangência.
A regulação da saúde privada, entretanto, não se baseia somente pela relevância do direito à saúde e pela indigência de o Estado realizar o controle da prestação da saúde. A edição do marco regulatório da saúde suplementar aconteceu em uma época marcada pela desestatização e pela ampliação dos investimentos particulares em setores de interesse social, num cenário no qual o Estado não podia mais prover os serviços essenciais para o bem-estar da população e para a economia do País. Nesse sentido, foi dada a opção para que a iniciativa privada a executasse essas atividades, sob a supervisão externa do Estado, através do poder regulador.
Segundo Menicucci (2007, p.233), “A regulação da assistência privada, no final da década, formaliza essa dualidade do ponto de vista legal, normativo e institucional, uma vez que, a partir daí os dois sistemas de assistência passam a ser objeto da política de saúde de forma explícita, e não apenas por meio de não-decisões”.
A existência de órgãos que fiscalizam o plano de saúde merece destaque:
Reconheceu-se, assim, a especificidade deste setor econômico, criando órgãos executivos, normativos e fiscalizadores dos planos de assistência à saúde. Surge um ente dotado de autonomia decisória, financeira, administrativa e gerencial, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a função de executar as políticas do Estado de orientação e planejamento desta parcela do mercado, promovidas pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), bem como fiscalização e controle do cumprimento das normas entabuladas para o setor, com intuito de encontrar o equilíbrio deste, auxiliado pela Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS), para que o contrato que ofereçam serviços e produtos atinja a sua função social. (CANTO, 2012, p. 09)
Assim, é no final de 1999, com a necessidade de se criar uma Agência Reguladora específica para regular e fiscalizar todo o segmento de saúde suplementar, surgiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão vinculado ao Ministério da Saúde.
A finalidade institucional da Agência Reguladora, encontra-se prevista em lei, e a principal finalidade consiste em promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações referentes a saúde no Brasil. Um dos principais órgãos da ANS é o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), criado pela Lei 9656/98, e está previsto em seu artigo 35-A:
Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para: I – (Vigência) e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; II – aprovar o contrato de gestão da ANS; III – supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; IV – fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: a) aspectos econômico-financeiros; b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimo, bem assim quanto às formas de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores; e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em caso de insolvência de empresas operadoras; V – deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões. Parágrafo único. A ANS fixará as normas sobre as matérias previstas no inciso IV deste artigo, devendo adequá-las, se necessário, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU. (BRASIL, 1998)
Assim, é possível afirmar que os planos de saúde se encontram diante de um Estado intervencionista. Compete, portanto, ao Poder Público, estabelecer regras de atuação dos fornecedores de serviço que foquem na saúde. Nota-se que até mesmo a sua fiscalização e controle é feita pelo Poder Público. Isso se deve ao fato de que o direito a saúde, e as questões que a circundam, são de relevante importância nacional. (SILVA, 2005)
Segundo consta da obra de Maria Stella Gregori:
O surgimento, no ordenamento brasileiro, das Agências Reguladoras tem guarida constitucional. A Constituição Federal de 1988, ao dispor sobre a ordem econômica, fixou o papel do Estado como agente normativo e regulador e como executor subsidiário de atividades econômicas. Dispôs, ainda, sobre a possibilidade de transferência à iniciativa privada da prestação de alguns serviços. Tal previsão se evidencia, principalmente, a partir das emendas constitucionais ocorridas após 1995, pelas quais o mercado de serviços públicos foi aberto à execução pela iniciativa privada. Para Leila Cuéllar as Agências Reguladoras são ‘pessoas jurídicas de direito público, com estrutura formal autárquica e competência para regulamentar, contratar, fiscalizar, aplicar sanções e atender aos reclamos dos usuários/consumidores de determinado serviço público ou atividade econômica’. (GREGORI, 2007, p. 55)
Ainda, a legislação regulando esse setor privado de saúde, notadamente o plano, é algo antigo:
A legislação disciplinando essa atividade de planos e seguros privados de assistência à saúde é bem antiga e apenas menciono a quantidade de diplomas legislativos versando a atividade, como uma notícia histórica. A primeira foi a Lei Eloy Chaves, de 1923. Depois veio o Decreto-Lei n° 73 de 1966, que disciplinou a matéria de seguros gerais, e o seguro-saúde nos artigos 129 e 1300. (BOTTESINI, MACHADO; 2012, p. 49)
Nota-se, portanto, a importância de haver a regulação dos planos de saúde por parte do Estado. Os serviços dos planos precisam estar em conformidade com as demais leis brasileiras, sendo necessária a correta regulação.
Considerações Finais
A Constituição Federal afirmou que a saúde é um direito fundamental, e por esse motivo, deve ser garantida à todas as pessoas que se encontrem em território nacional. Apesar de se tratar de uma obrigação Estatal, também é possível que a saúde seja prestada por meio privado. Nesse cenário se situam os planos de saúde.
Ademais, mesmo se tratando de prestação de serviços de saúde por meio privado, a sua regulação é realizada pelo Estado. Percebe-se que nos últimos anos a ANS preocupa-se em estabelecer para o setor suplementar, considerando suas peculiaridades, uma Regulação Social, baseada em conceitos consumeristas, assistenciais e de qualidade.
Toda a fiscalização e regulação realizada pelo Estado se destina a eficaz prestação do direito a saúde pelo meio privado, sem que haja abusos e até mesmo falhas nessa prestação.
Referências
BAÚ, Marilise Kostelnaki. O contrato de assistência médica e a responsabilidade civil. Rio de Janeiro: Forense, 2001.
BOTTESINI, Maury; MACHADO, Mauro. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada artigo por artigo. 2. Ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005.
BRASIL, Lei n° 9656 de 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. Acesso em 08 abr. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Regulação em Saúde. Brasília: CONASS, 2007.
CANTO, Diego Eidelvein do Canto. O contrato de plano privado de assistência à saúde à luz das normas de proteção do consumidor. 2012. Disponível em: http://www.pucrs.br/direito/wp-content/uploads/sites/11/2018/09/diego_canto.pdf. Acesso em 08 abr. 2020.
GREGORI, M. S. Planos de saúde: a ótica da proteção ao consumidor. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2007.
MENICUCCI, TMG. Público e privado na política de assistência à saúde no Brasil: atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007.
SILVA, José. Curso de direito constitucional positivo. 25. Ed. São Paulo: Malheiros, 2005.
SOARES, Natanael Dantas. A função social do contrato de plano de saúde. 2010. Disponível em: < http://www.publicadireito.com.br/conpedi/manaus/arquivos/anais/fortaleza/3802.pdf>. Acesso em 09 abr. 2020.
1 Alessandro Marcus da Silva Gonçalves, Advogado – Especialista em Direito Médico. Conselheiro jurídico –ANADEM -SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIREITO MÉDICO E BIOÉTICA. Mestrando em Direito da Saúde – UNIVERSIDADE UNISANTA –SANTOS- SP. Professor da Escola Nacional de Seguros – FUNENSEG.
2 Marina Stefania Mendes Pereira Garcia, Advogada desde 2007; Possui graduação em Direito pela Universidade Norte do Paraná (2004), Pós Graduação em Direito Empresarial pela UEL – Universidade Estadual de Londrina – PR, Aperfeiçoamento em Mediação e Arbitragem, Mestranda em Direito da Saúde pela Universidade Santa Cecília (Unisanta).
3 Rosa Maria Ferreiro Pinto, Universidade Santa Cecília (Unisanta); possui graduação em Serviço Social pela Universidade Católica de Santos (1974), Mestrado em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1984) e Doutorado em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1996). Atualmente é professora da Universidade Santa Cecília – UNISANTA, na graduação do Curso de Psicologia e no Mestrado em Direito da Saúde.